hem > Kliniska nyheter
Källa: Nymedicin
Datum: 2005-10-10
Varför får inte patienter den bästa vård som finns?
I en nyligen hållen välbesökt konferens arrangerad av läkemedelsföretaget MSD i Sollentuna höll professor Curt Furberg, Department of Public Health Services, Wake Forest University School of Medicine, Winston Salem, USA, en föreläsning där han försökte analysera frågan och ge några lösningar.
Curt Furberg hävdade utifrån olika studier att i genomsnitt hälften av alla patienter inte får optimal vård. Det skiljer sig mellan olika terapiområden, men i medeltal får inte 50 % av alla patienterna den bästa vård som sjukvården idag kan ge. Dessa siffror gäller för alla slags vård dvs förebyggande, akut och långvård.
Varför är det så? Ja, ansvaret ligger på flera olika aktörer inom sjukvården och kan inte lastas på en enda. Det är läkarna, patienterna, sjukhusledning, specialistföreningar, läkemedelsindustrin och politikerna som tillsammans skapat ett systemfel som leder till att hälften av patienter inte får den allra bästa sjukvård som idag är tillgänglig.
Läkarna
Läkare kan bete sig på två olika sätt när det gäller att ge behandling. De kan dels välja att inte behandla en patient eller att ge en underlägsen vård mot deras bättre vetande.
Detta kan bero på en mängd olika faktorer. Läkare kanske inte är helt informerade om den senaste mest effektiva behandlingen. De har svårt att hålla reda på all information som kommer. Läkare glömmer information som alla andra människor. Läkare har egna förutfattade uppfattningar och accepterar inte behandlingsrekommendationer från medicinska myndigheter. Många är vana vid äldre behandlingsrekommendationer och vill inte gärna arbeta mot nya målvärden. Det finns en kunskapsklyfta mellan att man känner till en behandlingsrekommendation och omsätter den i praxis. Idag får man räkna med 20 procents klyfta mellan avsikt och utförande.
I Sverige finns en myndighet, SBU som utvärderar sjukvårdens metoder och publicerar olika rapporter som grundar sig på evidensbaserad medicin. Många läkare känner nog till SBU men hur många primärvårdsläkare har läst rapporterna från pärm till pärm? Kanske en enda procent?
Patienterna
Patienten har rätt att neka behandling. Man kanske får recept men löser inte ut receptet på apotek. Detta gäller upp till 20 procent av alla patienter. Patienter börjar en behandling men avbryter den efter alltför kort tid eftersom man t ex fått ett nytillkommet symtom eller ser ingen större skillnad på sitt välbefinnande före och efter behandling. Patienter har sina egna preferenser, i t ex USA använder 30 procent naturmedel. Patienter kanske inte är övertygade om värdet av behandling - vårdande läkare kanske inte hade tid att svara på alla frågor eller informerat om värdet av den insatta behandlingen. Media har varannan vecka rapporter om biverkningar och många patienter känner sig kanske lyckliga över att inte ta förskrivna läkemedel. I USA har många inte råd att betala de läkemedel man fått.
Sjukhusledningarna
Sjukhusledningar prioriterar mellan sjukvård, man har inte tillräckligt med resurser. Vissa sjukhus skriver kontrakt med en tillverkare och stänger därför vägen för andra läkemedel. Sjukhusledningar kanske inte känner till evidensbaserad medicin och grundar sina beslut på andra faktorer t ex ekonomiska.
Ett sådant exempel kommer från
Nya Zeeland där ett läkemedelsföretag ville vinna marknadsandelar genom att sänka priset på en mindre effektiv statin. Myndigheterna trodde att fettsänkning är en klasseffekt och att det inte spelar roll vilken statin som läkare förskriver när man valde att ge ekonomisk ersättning till företagets billigare statin. Konsekvenserna var att patienter ökade sin kolesterolnivå i blodet och fick fler komplikationer. Går myndigheter enbart efter kostnaderna så kan man riskera befolkningens hälsa.
Specialistföreningarna
Vi tror att behandlingsriktlinjer och rekommendationer kan förbättra sjukvården. Men det kan ligga
partsintressen och subjektiva argument bakom behandlingsriktlinjer. Vid en studie av 15 behandlingsriktlinjer från 13 länder fann man att endast 135 av 1000 referenser var likadana. Behandlingsrekommendationer varierar i längd, från tre sidor till 350 sidor och frågan är hur användarvänliga de tjockare texterna har? Behandlingsrekommendationer har likheter sinsemellan men också många skillnader.
Läkemedelsindustrin
I vårt samhälle accepterar vi att det finns produkter av olika kvalitet t ex bilar eller kostymer. Därför accepterar vi att det finns även marknadsföring av suboptimala läkemedel. Läkemedelsföretag bedriver en mycket effektiv marknadsföring där man direkt informerar läkare. Många läkare grundar sina behandlingsbeslut på läkemedelsrepresentantens information. Förut förlade industrin symposier på mycket attraktiva ställen i världen.
I USA kan företag idag annonsera direkt till patienter. I en undersökning hade 91 % av personer som var 45 år eller äldre lagt märke till sådan reklam på TV. Sådan reklam går ut till alla TV-kanaler och handlar om inte alltför svåra sjukdomstillstånd som impotens och halsbränna. 20 procent av de tillfrågade hade skrivit ner namnet på läkemedlet i fråga och gått med detta till sin vårdande läkare. Hälften av dessa, dvs 10 procent av patienterna, fick sig förskrivet det läkemedlet som de hade sett i TV-reklamen.
Detta sätt att informera patienter gagnar ingen aktör inom sjukvården men problemet är att man för varje dollar som man satsar får man tillbaka 3.5 dollar i inkomster.
Det finns många exempel t ex inom läkemedel mot högt blodtryck, där läkemedel trots sämre dokumentation men med bättre marknadsföring tagit över marknadsandelar.
Politikerna
Det är svårt för politiker att behärska alla de områden inom vilka hon ska besluta. Man kanske inte förstår vad som menas med sjukvårdskvalitet och har ofta ett korttidsperspektiv som mest grundar sig på begränsade resurser. Politiker talar ofta om problem, skakar sedan på huvudet men presenterar inga lösningar.
Ansvaret för sjukvårdens suboptimala vård ligger hos alla aktörer och alla aktörer måste nås för att söka lösa detta. Det råder stora brister i att överhuvudtaget ta itu med problemet men konsekvenserna av detta är enorma, både ekonomiska och finansiella. Det finns uppskattningar att det kostar cirka 2 procent av BNP att inte ge patienter bättre vård än vad som finns tillgänglig.
Lösningar
Problemen som vi står inför är dels att undervisa läkare så att de börjar praktisera evidensbaserad medicin och dels att förmå patienter att ta sina förskrivna läkemedel.
Läkemedelsindustrin har genom åren visat att de lyckas att förändra läkares beteenden och förskrivning genom att ge tillfälle till interaktivitet i mindre grupper, rekrytera opinionsbildare, göra audit (analytisk granskning), ge återkoppling och via ekonomiska incitament.
Talk-back
När patienterna lämnar läkarens mottagning så har de glömt 50 procent av vad som sades vid besöket. Det har visats att man väsentligen kan öka patienters följsamhet till given behandling genom upprepning av informationen till patienterna. På engelska heter metoden "talk-back" och tanken är att patienten ska upprepa doktorns rekommendationer. Denna metod har fått överraskande positiva resultat, upp till nio gångers bättre följsamhet.
Ett steg för inom dansk sjukvård
I
Danmark samlade man in vård och behandlingsinformation från 79 vårdavdelningar. Man frågade läkare om vilka läkemedel som skrivits ut, om mammografi mm. Efter hopsamling av data gav man avdelningarna återkoppling och berättade om de låg över eller under genomsnittet. 90 procent av avdelningar som låg under genomsnittet vidtog åtgärder för att höja sin vårdkvalitet. I Danmark har man infört ett nationellt audit system för sjukvården.
Återkoppling på kvalitet
I USA finns 4644 sjukhus som har skyldighet att rapportera sin verksamhet om de vill hålla den öppen. Man satte upp 57 kvalitetsindikatorer som sjukhusen fick återkoppling på varje kvartal. Vid en mindre studie förbättrades vården hos 15 av 18 sjukhus. De sjukhus som låg längst ner genomförde de bästa förändringarna.
Läkare har inte monopol på leverans av god sjukvård
Multifaktoriellt behandlingsprogram fungerar bra om man samordnar informationen till patienter, och vårdpersonal och efterfrågar återkoppling. Läkare har inte monopol på att leverera bra sjukvård. I en undersökning där man försökte få vårdpersonal att ge betablockerare till hjärtsviktspatienter lyckades endast 27 procent av läkarna jämfört med 67 procent av sjuksköterskorna. När det gällde att ge patienterna rätt dos lyckades 10 procent av läkarna jämfört med 43 procent av sjuksköterskorna.
Lyckade förändringsprojekt inkluderar alla aktörer
I staden
Asheville, North Carolina, genomfördes ett projekt som initierades av apotekare. Man ville tidigt ta hand om sjukdomar som diabetes, högt blodtryck och astma i befolkningen. Projektet bekostades av arbetsgivare, ett stort sjukhus och staden Ashville. Läkare, patienter, apotekare och sjukhusledning informerades. Patienterna fick fri tillgång till sjukvård sju dagar i veckan och omedelbar vård vid akuta behov. Arbetsgivaren betalade läkemedlen och undervisningen. Kostnaderna gick ner från 7000 dollar per patient till 5000 dollar. Fördelningen av kostnader förändrades från att förut ha legat på akutmottagningen där man tog hand om problem som egentligen skulle ha tagits hand om tidigare. Projektet var en win-win situation där alla parter vann. Patienten fick fri utbildning, information och bättre kontroll över sin sjukdom, apotekare fick ta del av att ge viktig information, läkare kunde fokusera sig på andra viktiga göranden, läkemedelsföretaget sålde mer läkemedel och arbetsgivaren fick ner sina kostnader för sjukvård. Enda problemet var sjukhuset som fick mindre akutbesök men i det längre perspektivet frigjorde man resurser eftersom man inte behövde bygga upp en ny akutmottagning.
Ekonomiska incitament
Ekonomiska incitament till läkaren är en intressant men känslig fråga i USA som i Sverige. I USA finns ett program som heter
Bridges to Excellence. Deltagande läkare få tjäna 160 dollar extra om de behandlar sina patienter med hjärtattack, hjärtinfarkt och diabetes enligt gällande behandlingsriktlinjer.
Ekonomiska incitament till läkare kommer allt starkare i USA eftersom man får bra resultat. Vi är beredda att betala mer för kvalitet för andra saker i samhället, så varför inte också inom sjukvården?
Ersättningar som betalas ut till läkare som finns i program med ekonomiska incitament delas upp i tre punkter;
50 % gäller om läkare följt behandlingsriktlinjer dvs kvalitet inom sjukvården
30 % gäller om patienten varit nöjd med den vård hon fått
20 % om läkare använder datorer och andra hjälpmedel i sin praktik
Sjukvården får knappt godkänt betyg
Sjukvården som den genomförs i dag får betyget knappast godkänt eftersom 50 procent av patienterna inte får optimal vård. Men det är inte så lätt att rätta till problemen om man inte har ett mått på vad man anser vara sjukvårdskvalitet. Problemen är många men konsekvenserna av att inte göra något är enorma. Ett brännande problem är att det inte finns en person som har ansvaret för sjukvårdens kvalitet, varken i USA eller i Sverige.
Debatt
I den efterföljande aktiva diskussionen framförde Stephan Rössner, professor och överläkare på
överviktsenheten Karolinska Institutet synpunkter på att det är viktigt att chefen är med i förändringsarbete annars riskerar olika åtgärder att ha låg status och inte genomföras. Vem skall ha ansvar för läkares vidareutbildning när landstinget inte har resurser och industrin är partisk, frågade Rössner. Furbergs syn är att det är utbildning skall vara huvudmannens ansvar, annars riskeras tilltron till utbildningen.
Professor Folke Sjöqvist,
Läkemedelsverkets utredare, hävdade att det i Sverige, till skillnad mot situationen i USA, finns kompetenta medicinska myndigheter och en hygglig god nivå på både grund och vidareutbildning när det gäller farmakologi och läkemedel.
Läkarförbundet har t ex gått ut med information om generisk förskrivning samt om elektronisk förskrivning.
Furberg replikerade med att det även finns stora brister inom svensk sjukvård eftersom man t ex inte vet hur många hypertoniker som finns inom olika regioner. Man vet inte hur många som fått behandling och hur många som står under kontroll. Känner man inte till denna information så kan man inte heller rätta till den.
Man kan med enkla medel styra förskrivning på lokal nivå men vem har ansvaret för detta på nationell nivå, frågade Furberg.
De många kvalitetsregistren fördes fram som modeller för granskande analys av sjukvårdskvalitet av
docent Bengt Furberg men dessa är inte öppna för allmänheten.
Professor Lars Rydén, Karolinska Sjukhuset, hävdade att
infarktregistrets information har öppnats för allmänheten via en rapport en gång om året men det är svårt att bedöma enskilda läkares färdigheter eftersom vissa läkare tar sig an svårare fall med mer komplikationer.
Furbergs perspektiv var att den information som fås fram t ex inom kvalitetsregistren stannar kvar inom specialiteterna och når inte ut till allmänhet och politiker. Utan en bred debatt är det svårt att genomföra förändringar.
Björn Beerman professor på Läkemedelsverket berättade att diagnostiken för hjärtsvikt är undermålig i Sverige såväl som i USA. I Sverige kan inte en distriktsläkare hantera det register som finns. I Storbritannien har man utfört en gemensam journal där man kan bedöma hur många patienter som nått olika målvärden. Når inte ett sjukhus ett visst målvärde så riskerar man att förlora subventioner för verksamheten.
Curt Furberg hävdade att ett effektivt system bör vara lättillgängligt och engagerar så många inom sjukvården som möjligt. Inriktar man sig bara på specialistförening eller vissa grupper av läkare så riskerar man att inte föra ut förändringarna bland alla aktörer som berörs av dem. Incitament är det som driver människan, sa Furberg, och detta kommer att bli mer och mer av, oavsett om man gillar det eller inte.
©2005-10-10 Zvi Wirschubsky
ref: http://www.nymedicin.com/news/2005/10/10/Varfor_far_inte_patienter_den_basta_vard_som_f.html
Relaterade:
2008-02-20 | Utvärdera alla möjliga symptom på hjärtattack både hos män och kvinnor
2008-01-01 | Vårdkvalitet i USA är inte alltid den bästa vårdkvaliteten
2007-09-04 | Reduktion av blodtrycket hos patienter med diabetes minskar dödligheten
2007-09-04 | Diabetes ger ökad dödlighet i hjärtsvikt
2007-05-07 | Tidsbegränsad förbud av direktreklam för receptbelagda läkemedel i USA?
2007-04-21 | Reduktion av blodtrycket efter stroke kan minska skadan
2007-04-19 | Omega-3 minskar risk för hjärtinfarkt
2007-04-02 | Sök inte gärna vård på sjukhus under helger
2007-03-27 | Läkemedelsföretag och deras marknadsföring
2007-03-20 | Överbeläggning till akutmottagningar kan endast förebyggas genom att sjukhusen blir bättre
2007-03-18 | Livstrauma kan försvåra astma
2007-03-18 | Majoriteten av astmapatienter tror felaktigt att deras astma är under kontroll
2006-11-23 | Medicinsk konsultation per e-post är ett bra komplement i sjukvården
2006-11-15 | Systoliskt blodtryck kan förutsäga risken för död hos patienter med akut hjärtsvikt
2006-11-07 | Läkare i Storbritannien och USA försöker att stärka sin egen profession allteftersom myndigheter vill ha kvalitetskontroll
2006-10-11 | Tid för ny debatt av sjukvården i USA
2006-10-10 | Vårdkvalitet för kronisk sjukdom är i USA inte kopplat till specialistvård
2006-09-17 | Hur man mäter högt blodtryck och hur man handlägger patienter med högt blodtryck
2006-09-15 | Pollenallergi - en riskfaktor för att utveckla astma
2006-05-21 | Förskriving utan godkänd indikation är vanligt bland läkare i USA
2006-03-04 | Ett nytt sätt att förbättra patient och befolkningens hälsa; läkare lär som de lever.
2006-02-17 | Män med erektil dysfunktion (impotens) har högre risk för hjärtkärlsjukdom
2006-02-17 | Arbetsstress kan leda till hjärtkärlsjukdom och diabetes
2006-02-17 | Kinesiska, indiska och tibetanska örtmediciner kan hjälpa patienter som drabbats av känslig eller irritabel tarm (IBS, Irritated Bowel Syndrome)
2006-02-17 | Patienter med arterioskleros är ofta underbehandlade i hela världen
2006-01-17 | Utvärdering av antidepressiva läkemedel bland patienter
2006-01-11 | Varma bad helar
2005-12-24 | Hälsa, natur, husdjur och delfiner
2005-12-22 | Nya data utmanar antagandet att framgång medför lycka
2005-12-09 | Kan man lita på Evidensbaserad Medicin?
2005-11-17 | Är probiotisk behandling effektiv vid kolon irritabile ?
2005-11-16 | Melatonin kan minska smärtan vid kolon irritabile
2005-10-14 | Orsakar jästsvamp känslig tarm?
2005-09-17 | Ojämn inomhustemperatur ökar risken för hjärtattacker och slaganfall
2005-09-13 | Alkohol för hälsans skull - förr
2002-04-06 | ASA-preparat kan höja blodtrycket hos typ 1-diabetiker
2005-09-06 | Genombrott vid behandling av hjärtinfarkt
2005-04-24 | Medvetenhet om kulturella skillnader viktigt för arbete, skola och sjukvård
2005-04-02 | Begränsade resurser leder till sämre sjukvård
1998-11-20 | Amerikanska läkare ger bättre vård efter ekonomiska incitament
