Kliniska nyheter

hem > Kliniska nyheter

Källa: Nymedicin
Datum: 2007-06-05

Hjärtdagen 2007

Läkemedelsföretaget Pfizer anordnade nyligen en “Hjärtdag 2007" med inbjudna läkare, politiker, tjänstemän, patientförening och industrin. Syftet var att skapa dialog mellan olika intressenter inom hjärtkärlsjukvården för att bl a tala om kvalitet inom sjukvården.

Erik Blix journalist, programledare, satiriker och skådespelare intervjuade föreläsarna och bidrog med sina kommentarer till en samtidigt lättsam och allvarlig atmosfär.

Kvalitet inom sjukvården

Sjukvårdskvalitet kan beskrivas som den bästa sjukvården som finns enligt gällande kliniska riktlinjer och guidelines. Men inom begreppet kvalitet finns även faktorer som inte direkt hör till den medicinska kvaliteten. Hit hör t ex följsamhet, tillgänglighet och inte minst det personliga ansvaret för att ta hand om patienter.

Sjukvårdskvalitet kan bara uppnås genom att mäta effekten av behandling, sa Niklas Prager, vd Pfizer, som också menade att kvalitetsmätning och endast kvalitetsmätning kan leda till effektiva besparingar inom sjukvården. En sjukvård som satsar på kvalitetsmätning och uppföljning satsar också på att resultaten av mätningarna ska styra resursfördelningen.

Styrs sjukvården däremot endast av hänsyn till budgeten kan detta leda till dålig kvalitet vilket kostar oerhört mycket, sa Lars Andåker, Landstingsdirektör i Sörmland.

Prager refererade bl a till Michael Porter, ledande auktoritet inom bl a internationell strategi vid Harvard Business School, Boston, som har visat att femårsplaneringen som användes i f d Sovjetunionen för att sköta samhället kan bara använda ransonering för att fortsätta verksamheten.

Kvalitetsmätning

Hjärtkärlsjukvården är idag mycket bra på att ta hand om inneliggande patienter på sjukhus. - Men vi är sämre på att systematiskt mäta uppföljning, sa Per Tornvall, ordförande i svensk Cardiologisk Förening, som berättade att de utomordentliga registren inom hjärtkärlsjukvård idag endast registrerar liv eller död efter olika behandlingar. Registren kommer dock att inkludera parametrar om hur patienterna mår. Samtidigt måste man skapa en struktur för uppföljning.

Det finns en stor variation i landet när det gäller olika ingrepp t ex kranskärlsröntgen efter hjärtinfarkt. På samma sätt finns en variation i landet när det gäller att uppnå målvärden för t ex blodfetter eller rökstopp hos patienterna. Vissa kliniker underbehandlar patienter medan andra klinker bättre uppnår målvärden.

- Varför har hjärtkärlsjukvården inte tagit till sig rekommenderade riktlinjer när det gäller olika behandlingar, frågade Tornvall som också tyckte att professionen i Sverige är bra på att följa kliniska riktlinjer men att man ändå inte har likvärdig behandling över hela landet.

0-vision inom hjärtkärlvården

Ett av hindren mot hög kvalitet inom hjärtkärlvården när det gäller t ex invasiva ingrepp är att man inte har en 0-vision. Allteftersom sjukvården blivit mer invasiv så har utbildnings- och kompetenskraven i Europa vuxit sig starka. Idag måste man ha tränat innan man går in till patient. Det görs ca 40 000 dyra kranskärlsundersökningar i Sverige varje år. Som ett steg i kvalitetssäkringen bör kardiologer som utför sådana ingrepp först få ett “körkort" innan man går till patient, sa Tornvall. Ibland verkar det som om kardiologer kör formel-1 istället för att ta körkort, replikerade Stefan Sallerfors, Länsförsäkringar, refererande till behandlingen med läkemedelsbehandlande stentar som kanske kom in för lättvindigt i hjärtkärlvården.

Ansvar för kvalitetssäkring

- Var ligger och vem har ansvar för att höja kvaliteten i hjärtkärlsjukvården? Frågade Tornvall och svarade själv att det behövs en nationell samordnare för hjärtkärlssjukvård på samma sätt som cancersjukvård och psykiatri. Det finns idag för många aktörer och resurser.

Niklas Prager kommenterade att kommuner och landsting har ett ansvar men de verkar gå efter principen att ju mer nytta, ju mer risker är man beredd att ta. Man gör sitt avvägande utifrån sambandet mellan nytta och risk. Men vi måste mäta risk genom kontinuerliga mätningar.

Patientsäkerheten är en ledningsfråga för högsta tjänstemannanivån, sa Lars Andåker som också menar att läkare idag har för stora frihetsgrader att inte följa riktlinjer i sjukvården.

- Jämförelser mellan olika landsting när det gäller sjukvården har varit positiv, berättade Andåker. Inget landsting vill vara sämst och konkurrenskänslan gjorde så att förändringar inleddes. Media tog upp jämförelserna och detta hjälpte också till förändringar. Men landstingsledningar tar idag inte sitt ansvar, man talar om ekonomi men inte om kvalitet. Samtidigt har landstingen idag skamfilade varumärken trots att hjärtklinker och vårdcentraler fungerar bra, sa Andåker, som nu vill tala om en kunskaps- och kvalitetsstyrd vård.

För många riktlinjer?

Det finns idag en mängd medicinska myndigheter som publicerar kliniska riktlinjer, guidelines och rekommendationer. Trots detta når inte många patienter sina målvärden. Informationen kan kännas vara för mastig och därför inte ha avsedd effekt. - Vi har idag tillräckligt med nationella riktlinjer, det är eftervården som är problematisk men ingen tar tag i detta, sa Ronny Weylandt, generalsekreterare i Hjärt- och lungsjukas riksförbund. Sjukvården måste börja satsa på att mäta kvalitet vilket är avgörande för patienterna och den behandling som de behöver. Bara då kan man tala om “patientnytta".

KAPRIS (Kardiovaskulär prevention och Risk Inventerande System)

Hjärtenheten vid Östersund, Jämtland Läns landsting har startat ett samarbetsprojekt med Pfizer när det gäller att systematiskt följa upp patienter som skrivs ut från kliniken.

KAPRIS bygger på ett datasystem som visar när patienten inte nått målvärdet. Målvärden är satta utifrån behandlingsrekommendationer, berättar Angelo Modica specialistläkare vid medicinkliniken

Systemet flaggar när patienten t ex inte uppnått önskat blodtryck eller har för höga blodfetter. Sjuksköterskor har full kontroll på patienters värden även om de skrivs ut till distriktsläkare, Sjuksköterskan ringer och frågar patienten om följsamhet, biverkningar, kundnöjdhet, tolerabilitet mm

Modico berättar att följsamhet ökat till 62 %! Trots att patienter är med i projektet så tar ändå 38 % inte läkemedel enligt ordinationer. Dessa siffror ska jämföras med att följsamhet i allmänhet är ungefär 50 % dvs resterande 50% av patienter uppnår inte satta målvärden.

Samarbetsprojektet är ett exempel på att mäta och kontrollera den sjukvård man ger. Den bygger på ett behov av tillgänglighet och kundnöjdhet. Allteftersom projektet fortskrider så dyker det upp idéer samtidigt som det finns justeringar satt göra. Ett exempel är att man inte gett utrymme för att förklara varför t ex patient X inte behandlas med fettsänkare. Detta korrigeras och inkluderas i projektet.

- Problemet är att man har så kort tid vid läkarbesöket att man missar ofta uppföljning, sa Modica som menar att man som läkare idag vill mäta vad man gör.

Pay-for-Performance (P4P)

I Storbritannien genomgår sjukvården för närvarande stora förändringar med ett system som kallas för Pay-for-Performance (P4P). För den intresserade finns en intervju med en av de ansvariga för P4P, Alan Miller.

Pay for Performance P4P är ett försök att förbättra sjukvårdens kvalitet i Storbritannien. Den centralt styrande myndigheten, NHS, har satt upp krav för att ge resurser till vårdgivare. Man fokuserar på tillgänglighet, kvalitet och tydliga mål. Kliniker poängsätts och får ersättning enligt poängen. 1000 poäng innebär 124 000 pund (cirka 1,7 miljoner kronor).

Poäng tilldelas enligt olika indikatorer för olika kliniska områden. Alla data matas in i ett stort datasystem Q-MAS (Quality Management and Analysis System).

Resultat är att patienten får träffa sin läkare under längre tid. Ibland behöver inte patient träffa läkare utan det räcker med sjuksköterska. Patienter får behandling nära hemmet och patienter är mer belåtna. GP (General Practitioner) har tillgänglighet 24 timmar i sju dagar för vissa patienter och medelinkomsten har väsentligt ökat. I systemet finns inbakat kvalitetssäkring av kliniker så att kliniker som inte uppfyller mål får hjälp att bli bättre.

I Sverige har en dialog som fått benämningen "trepartsgruppen" upprättas med sjukvårdshuvudmännen, myndigheterna och industrin. Dialogen syftar bl a till att öka kvalitetsarbete i den svenska hälso- och sjukvården.

Doktorn som “primadonna"

- Doktorn i Sverige har varit för mycket primadonna när gäller guidelines, sa Stefan Holmström, Läkare och IT-strateg när han kommenterade P4P utifrån svenska förutsättningar. I Sverige förlitar vi oss mer på kliniska riktlinjer och rekommendationer av myndigheter. I Storbritannien har myndigheten NHS skapat Map of Medicine som publicerar de bästa kliniska riktlinjerna och rekommendationerna som finns. I Sverige behöver läkare bättre följa upp riktlinjerna, sa Holmström som berättade att sjukvården i Sverige på många ställen fortfarande är regional. När man kommer som ny till en klinik så frågar man hur vården går till just på den kliniken.

I Storbritannien och i USA går resurserna direkt in i klinikens och den enskilde läkarens ficka. Detta skulle vara omöjligt i Sverige, kommenterade Holmström som nämnde att man i Sverige måste finna andra lösningar för att förbättra läkares följsamhet till evidensbaserad medicin.

Ny e-patient

Den nye e-patienten kommer till sjukvården mer informerad än förr. Detta sätter press på kvaliteten av sjukvård som patienten kräver. Satsar man resurser på denna kvalitet så kan man styra vården, berättar Holmström.

Principen att sätta “patienten i centrum" har varit med länge men efterlevnaden har varit dålig, hävdade Ronny Weylandt som menar att följsamhet byggs upp tillsammans, av patient och vårdare.

- Hur kan man få patienten att ta ansvar för sin egen livsstil, rökstopp, alkoholstopp ? Frågade Weylandt. Det är oerhört svårt att ändra sin destruktiva livsstil. Vi måste hitta system som gör patienten motiverad att ändra sin livsstil. Hjärtrehabilitering på sjukhus är nödvändig men blir efter tre månader ganska verkningslös. Är det att kasta pengar i sjön?

På vilket sätt ska patienten ta över ansvaret? Var slutar vårdapparatens ansvar och var börjar patientens? Hjärtförbundet driver idag verksamhet i livsstilsförändring. 25 000 patienter får bra rådgivning och motivation att t ex sluta röka.

Slutenvård - öppenvård

Patientöverlämnandet från sluten till öppenvård och vice versa är ångestskapande, samstämde Eva Nermo-Lindqvist, allmänläkare, Enebybergs vårdcentral och Karin Schenk-Gustafsson professor i kardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Från den slutna vårdens perspektiv berättade Karin Schenk-Gustafsson att "jag får ångest varje gång jag ska skicka ut en av våra patienter till primärvården". Patienten går ut till det "stora svarta hålet", man vet sällan vem husläkaren är, trots att det finns mycket bra distriktsläkare. Klaffopererade har särskilt stor rädsla för primärvården. Schenk-Gustafsson efterfrågade bättre epikriser samtidigt som det vore bra om mottagningsanteckning innehöll information om hur och vad man planerar att göra. Ett stort problem i Stockholm är att man har 900 olika journalsystem vilket gör att det är svårt att överföra journaler.

- Jag får ångest när mina patienter ska in på sjukhus, replikerade Eva Nermo-Lindqvist. Man vet inte vilken läkare som är ansvarig, vilka prover eller behandlingar som satts in och vi måste ofta meddela patienter att vi har samma mål och samma sjukvård.

Nermo-Lindqvist förespråkade ökade satsningar på primärvården och på fasta husläkare. Gemensamma vårdprogram och utbildningar tillsammans vilket skall visa att man är en enda sjukvårdsorganisation.

Det finns bra och sämre vårdcentraler trots att alla har tillgång till riktlinjer. På vissa vårdcentraler finns hjärtkonsult men inte på alla. Överföringen mellan sluten och öppenvården är inte lätt. Det kan t ex dröja tre veckor innan epikris anländer. Man önskar sig epikris så snabbt som möjligt.

Bägge läkare var eniga om att man måste motivera patienter till att ställa frågor, läsa på, och att ta tag i sig själva och bli upplysta patienter. - Vi får inte glömma det personliga ansvaret för våra patienter trots att vi har målvärden, riktlinjer, vårddokument, vårdlinjer. Orkar man ta det personliga ansvaret? Detta är en fråga om inställning, intresse och empati, sa bägge läkare.

Kvalitet- och målstyrning i sjukvården - framtiden enligt politikern

- Det råder en väldig entreprenöranda inom sjukvården, sa Lars Joakim Lundquist (m) biträdande Sjukvårdslandstingsråd som upplever också att det finns bra öppenhet mellan industrin och politiker.

Målet för den nya plattformen för kvalitets- och målstyrning inom Stockholms läns landsting är att ge patienten och vårdgivare mer frihet än idag men med bibehållen hög kvalitet. Resurserna kommer att följa patienterna i s k patientvalsmodeller . Vårdgivare ska få betalt för den patient som går över tröskeln. Många patienter läser idag FASS och informerar sig innan de går till läkare. Detta tryck från patienter kommer att bidra till ökad sjukvårdskvalitet.

Lundquist vill lämna den gällande upphandlingsprincipen och istället införa standardavtal där både landsting, privata vårdgivare och entreprenad drivna husläkare skall kunna sköta sjukvården sida vid sida. Till skillnad mot idag skall alla vårdgivare ha samma krav och samma uppföljningsmodeller. - Landstinget ska inte syssla med primärvård om fyra år, sa Lundquist. Redan idag har landstingets gemensamma försäkringsbolag gemensamma kriterier för utbetalning till sjukhus.

För att uppnå jämn kvalitet över hela regionen behövs ekonomiska incitament, register, rankning av sjukhus, transparens och kvalitetsuppföljning. Idag sker redan viss kvalitetssäkring inom sjukvården.

Slutord

När man börjar mäta så blir man bättre på vad man gör. Detta gäller i högsta grad sjukvården. När man blir bättre på vad man gör så är man inne i ett självförbättrande system som kan öka kvaliteten i sjukvården, sammanfattade Niklas Prager Hjärtdagen 2007.

©2007-06-05 Zvi Wirschubsky
ref: http://www.nymedicin.com/news/2007/06/05/Hjartdagen-2007.html

Relaterade:
2008-01-21 | SLE och gener; sömn för synapser; stamceller mot muskelsjukdom; ingen effekt av statiner på Alzheimers men däremot effekt av anti TNF-alfa; palliatv vård och frågetecken om medicinskt förebyggande av prostatacancer
2008-01-15 | Rökning, BMI och diabetes, Ångest riskfaktor för hjärtsjukdom, en halv tons viktminskning i Oklahoma City, genetik och lipider, ovanlig stafylockinfektion bland homosexuella män
2007-09-04 | Fetma och rökning slår ut läkemedel mot hjärtkärlsjukdom
2007-09-04 | Skadar vi kvinnor genom att behandla dem som män?
2007-05-09 | Bättre vård av patienter med hjärtinfarkt
2007-04-20 | Mindre intag av salt kan förebygga hjärtkärlsjukdom
2006-03-20 | Detta visste du inte om svensk hjärtsjukvård
2006-03-19 | Hjärtstudie kan komma att förändra guidelines för behandling av hjärtinfarkt
2006-02-17 | Patienter med arterioskleros är ofta underbehandlade i hela världen
2004-08-15 | Hjärtsjukdom skiljer sig mellan kvinnor och män